Filippa Lundgren och Madelene Tornerhjelm är båda samordningssjuksköterskor på sina arbetsplatser, Filippa inom Karlskrona kommun och Madelene inom Region Blekinge. Nu tar de även över stafettpinnen som processledare när samordningsprocessen ska sjösättas i länet.

Med personen i fokus jobbar alla åt samma håll och gör rätt från början

Målet är att skapa trygghet för personer med komplexa och omfattande behov. För att nå dit ska länets kommuner och Region Blekinge tillsammans skapa en personcentrerad, proaktiv, samordnad, sömlös och nära hälso- och sjukvård och omsorg – närsjukvårdsmodell i samverkan. Nu har arbetet tagit ett stort kliv framåt då samordningsprocessen, som beskriver hur personernas behov samordnas, sjösätts i länet.

- Vi får större kraft nu när samordningsprocessen är på plats. Det blir tydligare vad vi behöver skruva på och utveckla i arbetssättet när vi nu genom processen har fått en gemensam bild av vad som ska göras, säger Filippa Lundgren, samordningssjuksköterska inom Karlskrona kommun som tillsammans med Madelene Tornerhjelm, samordningssjuksköterska på Trossö Vårdcentral tar rollen som nya processledare. De kommer att ansvara för att hålla ihop, utveckla och följa upp den nya samordningsprocessen samt inte minst, göra den känd i länet.

Samordningsprocessen beskriver vilka aktiviteter hälso- och sjukvården ska göra för att samordna vård och omsorg för personer med komplexa och omfattande behov. Behovet styr, varför inte bara äldre, utan även vuxna personer oavsett ålder, kan vara aktuella för samordning.

- Mycket görs redan idag för att försöka samarbeta utifrån personens bästa, men nu har vi tagit fram en process för att arbeta på samma sätt. Det kommer göra stor skillnad och skapa trygghet för patienter och deras närstående, säger Madelene Tornerhjelm som arbetar som samordningssjuksköterska och distriktssköterska på Trossö vårdcentral.

Samordningssjuksköterska – spindeln i nätet

Samordningsfunktionen som bemannas av samordningssjuksköterska finns redan inom primärvården, det vill säga på varje vårdcentral och i varje kommuns hälso- och sjukvårdsorganisation samt inom utvalda delar av slutenvården.

Syftet med funktionen är att vara en väg in för hälso- och sjukvårdspersonal så att personalen enkelt att kan lyfta samordningsbehov för målgruppen. Målet med Närsjukvårdsmodellen och samordningsprocessen är att skapa en ökad upplevelse av trygghet för individ och närstående genom en samordnad, personcentrerad vård på rätt vårdnivå. Samordningsprocessen ska också skapa samsyn kring vilken vård personen behöver och vad som är vårdens mål. Ett exempel är de personer som behöver eller kommer att behöva vård i hemmet och som behöver få en trygg och samordnad och sammanhållen vård och behandling där detta behövs för att ge en trygg och säker vård och för att minska risken för undvikbara oplanerade insatser.

En annan viktig del är att få till ett proaktivt arbetssätt där man tidigt kan identifiera sköra personer och personer i riskzonen för att utveckla skörhet. Att dessa personer fångas upp, i vissa fall redan inom akutsjukvården är viktigt så att de kan tas om hand av primärvården som har ett särskilt samordningsansvar. Inom slutenvården i Karlskrona samordnas till exempel äldre multisjuka i samarbete med akutmottagningens personal.

Teamet är viktigt, både för patienter och medarbetare

Processledarna Filippa Lundgren och Madelene Tornerhjelm arbetar själva som samordningssjuksköterskor och ser dagligen nyttan med funktionen och vad den spelar för roll.

- Vi gör detta för patienterna och deras närståendes skull. Det ska funka och kännas tryggt oavsett vem man har kontakt med, säger Filippa Lundgren. Men det är lika viktigt för teamet runt patienten att vi gör rätt saker i rätt tid vilket samordningsprocessen skapar förutsättningar för.

Här har också avancerad medicinsk vårdplan, AMP en viktig roll att spela, inte minst för att skapa samsyn för hur genomförandet av den fortsatta vården ska ske.

- Jag tror det kan öppna upp för att man som patient eller anhöriga vågar ställa fler frågor när man känner sig mer delaktig i vägen framåt, att man vet att det finns en plan och att den är tydlig för alla, menar Madelene Tornerhjelm.

Filippa och Madelene ingår båda i det utsedda processteamet för samordningsprocessen och ska nu tillsammans med de andra medlemmarna i processteamet implementera processen i verksamheten. De båda processledarna kommer också att hålla ihop det nätverk som finns för samordningssjuksköterskor i länet.